Чи прилетять з відпусток чорні лебеді пандемії?

Вчені, які досліджують віруси, не помилилися в загальному прогнозі: SARSи та їх похідні стають супутниками нашого життя. Але рік тому науковці помилилися з прогнозами цифр. Передбачалося, що на літо 2021 року від ковіду помре близько двох мільйонів людей, натомість трагічна цифра перевершила вже 4 мільйони.

Здається, вже ні в кого не виникає сумнівів, що Дельта, новий штам коронавірусу, для України невідворотний. Укрінформ писав про це тут.

Про загрозу нового вкрай небезпечного штаму, як і про те, що Дельта вже в Україні, повідомляла і провідний фахівець у цьому питанні професор Ольга Голубовська.

За даними дашборда НСЗУ, які аналізували минулі хвилі захворюваності для людей 80+ років, імовірність госпіталізації, якщо вони підхопили вірус, – 51%, ймовірність летального кінця – 17,7%.

Що може стати слабким місцем осіннього сплеску хвороби: ліжка, кадри чи обладнання? Можливо, необхідна нова модель взаємодії суспільства та медичної спільноти?

Ситуація в Києві виглядає стабільною. У період загострення епідемії у столиці було розгорнуто близько шести тисяч ліжок, до 80% яких було підведено кисень. У попередньому інтерв’ю очільниця міського департаменту здоров’я Валентина Гінзбург зауважила, що хоч і є розпорядження про зменшення ліжок (на момент інтерв’ю по всіх лікарнях налічувалося зо три сотні хворих), інфекційні відділення працюватимуть, медичні препарати в лікарнях є. Тобто і ресурсно, й адміністративно, виглядає, що Київ готовий до викликів.

Та й начебто вакцинація у столиці йде досить жваво. На момент написання матеріалу налічується пів мільйона щеплених та у всіх мікрорайонах відкриті кабінети вакцинації. Але життя триває не лише в столиці.

Ми вирішили про таку готовність поговорити із лікарями з регіонів.

Розпитати медиків, як слід підготуватися до нового сплеску захворюваності.

ЯКЩО ЛЮДИНА НЕ ЙДЕ ДО КАБІНЕТУ ВАКЦИНАЦІЇ, ТО ЧОМУ Б КАБІНЕТОВІ НЕ ПРИЙТИ ДО ЛЮДИНИ?

Іван Черненко, лікар-анестезіолог лікарні міста Роздільна (Одеська область):

- Вірусні епідемії йдуть хвилеподібно: зростання – сплеск – затишшя, бо на якійсь час перервано ланцюжок передачі вірусу. Зараз у нас вакциновано менш як 10 відсотків, тому я не пов’язую затишшя із вакцинацією. Тож що стосується Дельти, то ми її не уникнемо. Ми могли б сподіватися, що уникнемо, якби у нас було вакциновано процентів 70 населення. А поки що треба розуміти: всі країни зайшли і ми зайдемо. Росія вже тиждень б’є рекорди смертності, там теж низький процент вакцинованих.

До цього слід ставитися без страху, просто із розумінням, що це буде. За силою осіння хвиля буде такою ж, як навесні.

Щоб підготуватися до Дельти, слід іти кількома шляхами. Перший – вакцинація. Чим більше вакцинованих буде сьогодні, тим менше ми будемо лікувати їх восени. Я не бачу, щоб популяризація вакцинації була масштабною та системною. Не бачу соціальної реклами по центральному телебаченню. Нема закликів до вакцинування, а вони мали б бути на кожному борді. Існуючі невеличкі інформкампанії – не надто ефективні для антивакцинальних настроїв. І я переконаний, що, якби вакцинацію просували так, як просувають передвиборчі проєкти, то ситуація була б кращою. Все, що можемо протиставити ковіду – щеплення.

Хоча я бачу зусилля влади з нарощування можливостей для цього, бо збільшується кількість бригад, пропонувалися їхні виїзди, наприклад, на Атлас-вікенд та інші івенти. І це добре. Якщо людина не йде до кабінету вакцинації, то чому б кабінетові не прийти до людини? Але щоб встигнути до четвертої хвилі, слід робити все ще швидше.

Слід збільшувати кількість ліжок із киснем. Власне не самих ліжок, а тих, до яких підведено кисень. Наскільки я знаю, робота у цьому напрямку в Одеському регіоні ведеться. До осені намагаються до кожного ліжка під’єднати кисневі розводки, перепрофілюють клініки. Одне з правил НСЗУ – слід мати 170 ліжок із киснем, щоб підписали пакет на фінансування. І я не переконаний, що з цим лікарні справлятимуться. Ще одна вимога НСЗУ: щоб у лікарні було вісім анестезіологів. Це багато. Для районної лікарні й у межах країни – це багато. І якщо не знайдуться анестезіологи, необхідно вести роботу для навчання персоналу.

Під час ковіду зрозуміли, що для переобладнання системи треба багато часу: провести кисень, поставити обладнання, на складах не було ШВЛ, у резерві не було великої кількості навчених анестезіологів.

Не було у нас медичних військ швидкого реагування. Готуючись, слід розуміти, що наша медична система інертна. Зараз у нас позакривали ковідні відділення, нема пацієнтів, нема сенсу їх утримувати. Але якщо уявити, що нам слід різко за тиждень відкрити (ну, наприклад, кількість пацієнтів виростає із шестиста до десятків тисяч), навряд чи це буде можливим. На те, щоб розгорнути наново відділення, піде колосальна кількість часу. Персонал розійшовся, його слід знову наймати, знову організовувати роботу відділення...

Це в Ізраїлі парковка перетворюється на відділення реанімації, а у нас парковка на відділення реанімації не перетвориться. Можливо, зараз така мобілізація відбуватиметься швидше, але минулої осені це йшло повільно, зі скрипом. Думаючи про осінь, медичні управлінці повинні пам’ятати, що восени на перепрофілювання лікарень під ковід пішло чи не кілька місяців. У цю пандемію нам бракувало людей, які б розуміли, що таке дихальна недостатність, та вміли правильно її лікувати. Як правильно налагодити потік кисню, скільки його має бути. Як підключити СРАР та налагодити інвазивну вентиляцію легень. Все зводилося до того, що це призначав анестезіолог. А їх бракувало.

Тобто безкоштовної інформації про навчання багато, є курси, вебінари. За бажання є де отримати інформацію. Але нема стимулюючої програми, яка б дозволила потім отримати бонуси, добавку до зарплати, яка б стимулювала отримання навички. Наприклад, навичок з неінвазивної вентиляції легень, робота з СРАР-апаратами.

На мій погляд, бракує саме централізованої програми. Бо минулого сезону була проблема і відсутності кисню, і недостатньої кількості людей, які б могли провести респіраторну підтримку.

Жодна медична система світу не стикалася з такою кількістю людей із кисневою недостатністю. Але відмінність нашої системи у тому, що у нас небагато анестезіологів, які здатні адекватно проводити респіраторну підтримку. Наша базова підготовка саме у цій царині – не надто сильна. А лекції, конференції, тренінги існують як приватні ініціативи.

І я думаю, що мав бути централізований “апдейт” кваліфікації – так, щоб люди, умовно кажучи, мали написати якихось пару тестів, щоб отримати доступ до ШВЛ-апаратів. Напевно, моя імпровізація викликала би гнів професури. Але це погляд лікаря-практика.

ДЕЛЬТА ВЖЕ В УКРАЇНІ, Й МИ УСПІШНО ЛІКУЄМО

Світлана Федорова, головний лікар Миколаївської інфекційної лікарні, відомої тим, що завдяки вчасній реакції не мала жодного випадку захворювання лікарів:

- По-перше, не варто говорити, що штам Дельта прийде восени чи взимку. Він уже є. У нас в лікарні є кілька хворих, у яких наша система ПЦР не вловлює вірус, але вся клініка (симптоми) – корони.

Для того, щоб восени ми не постали перед проблемою – як лікувати, не слід робити спроб закривати інфекційні стаціонари, які можуть надавати допомогу. На мою думку, те, що відбувається зараз, скеровано на закриття вузькопрофільних стаціонарів. Цьому сприяють і умови співпраці, прописані НСЗУ, і те, що договори укладаються із запізненням на місяць-півтора і щоразу змінюються умови договору.

Наприклад, договір за червень ми отримали від НСЗУ тільки в десятих числах липня. За липень нам сказали, що умови договору за ковідним пакетом будуть змінюватися. Я припускаю, що гроші будуть розподілятися між двома опорними лікарнями області (а це дуже мало для великої області). Тому інфекційні стаціонари будуть вести до банкрутування. Місцеві бюджети не в стані утримувати стаціонари.

Але для того, щоб була гідна організація лікування, щоб ми пройшли наступну хвилю не гірше за минулий рік, – як мінімум, слід не закривати стаціонари. Тим, хто каже, що, мовляв, для чого тримати стаціонари, я б відповіла так. Нашій лікарні – 60 років. Коли є ковід, лікуємо ковід. Але ж є й інші інфекційні патології. Просто під час ковіду інші інфекції “розкидують” по багатопрофільних лікарнях. Коли був спалах кору в області, ми стали госпіталем, що лікував кір. Коли у 1994-1996 роках була епідемія холери, то у нас уся лікарня стала “холерним” госпіталем.

Портові міста, де можливі й спалахи холери, і вогнища малярії, мають бути у фокусі уваги. У таких умовах говорити, що ми “швидко розгорнемо потужності за необхідності” – профанація.

Допомогти “збанкрутувати” обладнаному профільному боксованому стаціонару, а потім – пообіцяти розгорнути? Як? Якщо стаціонар закривається, люди роз’їхалися, знайшли роботу – й кінець історії. Бо зібрати наново швидко працюючий кваліфікований колектив – нереально.

У мене в лікарні – повністю укомплектований кадрами штат: реаніматологами, медсестрами, ми забезпечені високопоточним киснем та апаратами ШВЛ.

Мало хто в Україні може таким похвалитися. Але при цьому я не бачу зацікавлення в її існуванні. То договори приходять пізно, то приїжджає представник НСЗУ і каже, що на 120 ліжок слід мати 16 бригад анестезіологічних. І як пояснити, що це дурниця? На 24 ліжка не потрібно 16 бригад реанімації?

Ще були висловили думку, мовляв, якщо у вас не буде пологового будинку чи хірургії, то теж не включимо вас у пакет фінансування.

Як пояснити людині, що ніколи у нас пологове відділення не могло розташовуватися поруч з інфекційним.

Достукатися до чиновників під час пандемії було найскладнішим. Коли пандемія почалася, я почала першою закупати захист, респіратори. Потім просила місцеві бюджети допомагати. Якщо в липні нас залишать без ковідного пакету (а ми продовжуємо лікувати ковідних хворих, а це витрати на захист, на ліки), то це називається – банкрутувати лікарню. Закривати штучним шляхом.

Київ далеко, йому нас не чути. А місцева влада посилається на Київ, який скорочує видатки.

На жаль, влада до кінця не розуміє ситуації з ковідом, і думає, що затишшя – це назавжди. Інфекційне відділення – це не хірургія. Інші відділення мають хірургічний пакет, інсультний, гастроентерологічний. Вони закрили ковідне відділення – і живуть, персонал нікуди не пішов. А інфекційний стаціонар має свою специфіку: якщо люди розійдуться, то зібрати їх назад буде нереально.

Я пам’ятаю початок ковіду – ми починали працювати в багаторазових протичумних костюмах. У нас єдина лікарня, де за рік не захворів жоден працівник. Це, по-своєму – феномен.

У нас були реаніматологи, які знали, як працювати. І реанімацію на 6 ліжок, де був кисень, ми швидко розгорнули до двадцяти. Я залучила спонсорів, за рік ми вклали десь близько ста мільйонів гривень небюджетних коштів.

Якою є ситуація по області? Чи готові миттєво розгорнутися? Не всі. Нема забезпечення киснем чи апаратами ШВЛ. У районі, щоб отримати пакет, приписувалися ставки, апаратуру одне одному надсилали. Таке трошки “окозамилювання”. В одній із міських лікарень, ми приїжджали, у реанімації 30 ліжок, на які – 8 апаратів ШВЛ. Вибачте, ліжко в реанімації – це кисень та апарат ШВЛ!

У мене до всіх ліжок підведений кисень. Навіть головні лікарі не дуже добре усвідомлюють, що таке реанімаційні ліжка, а що – звичайні. Багато лікарень не розуміють, що легка та середня тяжкість, які демонструють, як здобутки, – не такі вже й здобутки, а пріоритет слід віддавати важким хворим.

Наша лікарня відпрацювала сплески лише на важкохворих.

У нас в районі летальність – 8%, це вдвічі менше, ніж по Україні, а в стаціонарах області – 20-36%. Це при тому, що ми брали людей з агонією, серця запускали.

До речі, рівень летальності чи рівень тих, кого вдалося врятувати, міг би стати критерієм при нарахуванні ковідного пакету. Чомусь сьогодні ніхто не аналізує, на якому проценті важкості лікарня бере хворих. Бо буває, що масово привозять хворих середньої тяжкості й пацієнта так довго готують до лікування (хоча можна миттєво дати концентратор і виводити на лікування), що він стає важким і гине.

Непогано було б встановити, який процент середньоважких потрапляє в лікарню і який процент у цій лікарні летальності. Чомусь цього аналізу ніхто не робить. Це могло б стати критерієм ефективності будь-якого стаціонару: чи залишати їм ковідний пакет, чи ні.

А у нас вигадують критерії, щоб пологовий був, щоб 16 бригад було. Раніше формулу рахували: скільки ти закупив апаратів ШВЛ в місяць – і це множилось на решту послуг та препаратів, і з цього йшов розрахунок грошей. Я в березні закупила 32 апарати на свої 20 ліжок (раптом щось зламається), для чого мені в червні-липні купувати? Все працює як годинник.

Зараз новий коефіцієнт придумали. Коефіцієнт залежить від команд. При меншій кількості команд – у тебе менший коефіцієнт. Хоча має бути навпаки! Підвищується коефіцієнт тоді, коли збільшується навантаження на людину. І мені нема сенсу роздувати штат, бо я не зможу людям зарплату платити. В НСЗУ сидять добрі математики, але все ж потрібні організатори, медики, які розуміються на епідеміологічному процесі.

Що стосується Дельти, то будемо лікувати, як ковід. У мене й зараз уже четверо хворих лежить, яких ПЦР не вловлює, але вся клініка – корони. Ми ж не Київ, щоб перевірити. Нормально виходять із хвороби, будемо вивчати напрацювання колег, стежити за конференціями.

НАМ НЕОБХІДНО РОЗВИВАТИ МЕДИКО-БІОЛОГІЧНІ НАУКИ

Сергій Комісаренко, директор інституту біохімії імені Палладіна, академік:

- Усе, що відбувається з пандемією, дає свої уроки. Нам необхідно розвивати медико-біологічні науки, науки про життя. Вони зараз у фокусі уваги суспільств та світових спільнот, саме медико-біологічні науки створили ефективні вакцини в рекордно короткі терміни. Саме ці науки дозволяють розвивати роботи над власними вакцинами та медичними препаратами. (Але зараз слід купувати все, що доступно, та вакцинувати населення).

Що робити в короткій перспективі з медичними закладами? Потрібний компроміс, який залежить від реалій нашого життя. Передбачити – що відбудеться в світі – неможливо. Сьогодні ми говоримо про коронавірусні захворювання, але можуть виникати й інші інфекції.

Треба передбачати можливості. SARS-COV – суворе порушення респіраторних шляхів – потребувало кисню, спеціальних умов. А інші захворювання можуть потребувати інших можливостей та потужностей. Може бути високопатогенний грип. Але ідея, що інфекційні лікарні не потрібні – хибна. Як тільки з’явилися антибіотики, склалося враження, що людство побороло бактерії. Тому всім слід вчитися. Суспільству – вчитися дотримуватися правил. Вченим та медикам – вчитися реагувати на ці виклики. Політикам – слухати науковців та експертів.

Олена Мігачова, Київ