Нещодавно в столичному "Охматдиті" вперше провели довгоочікувану трансплантацію кісткового мозку від неродинного донора, а потім – ще й екстракорпоральний фотоферез клітин крові. Для тих, хто ніколи не перетинався з трансплантацією кісткового мозку, звучить складно і незрозуміло. Суть події в тому, що відтепер українські діти не муситимуть їздити на той фотоферез за кордон, витрачаючи на те шалені гроші.

Дмитро Перетятко, завідувач Центру службі крові НДСЛ "Охматдит", пояснив суть досягнення і навіть показав, як ця процедура з клітинами крові відбувається. А його колега Олександр Лисиця, завідувач відділенням трансплантації кісткового мозку (ТКМ), розповів, якою ціною далася його команді проведена вперше у квітні цього року ТКМ від неродинного донора.

Як відомо, досі в Україні робили лише два види трансплантації кісткового мозку: аутологічну (пересаджується власний кістковий мозок) та алогенну (від родинного донора). Якщо ці два варіанти хворому не підходили, доводилося збирати величезні кошти на лікування за кордоном, де неродинне донорство – налагоджена справа.

Головне у екстракорпоральному фотоферезі – дороге обладнання, яке придбали для центру нещодавно, решта – справа техніки. Лікар-трансфузіолог Олена Нестеренко демонструє прозорий пакет з кров’ю – точніше, концентратом клітин пацієнта, які треба опромінити за допомогою нового обладнання. Олена вливає до пакету фізрозчин і спеціальний препарат, кількість якого розрахувала раніше. "Він, умовно кажучи, вбудовується в структуру ДНК і під дією ультрафіолетового опромінення змінить структуру ДНК лімфоцитів, - пояснює Перетятко. – Коли клітини повернуть в організм пацієнта, вони вже не провокуватимуть тяжке післяопераційне ускладнення "трансплантат проти господаря"". Сам пацієнт – у відділенні трансплантації, як тільки завершиться фотоферез, свіженькі клітини до нього транспортують. "У нього це вже шоста процедура, стан гострий і треба пригальмувати розвиток конфлікту. Принаймні, кровотечу кишківника зупинити вже вдалося", - розповідає Перетятко про те, що відбувається з людьми після трансплантацій. Тим часом концентрат готовий до опромінення, воно триватиме 7-8 хвилин. На наших очах відбувається процедура, яка коштує в Європі тисячі євро.

ТРАНСПЛАНТАЦІЙНИЙ ПРОРИВ ПО-УКРАЇНСЬКИ

- Дмитре Віталійовичу, поясніть, будь ласка, "на пальцях", що за процедуру в Центрі служби крові навчилися проводити.

- Після ТКМ у 25-60% пацієнтів виникає основне ускладнення – реакція "трансплантат проти господаря" (ТПГ). Зазвичай лікується гормональними препаратами за протоколом, але у випадках, коли вони неефективні, за кордоном останніми роками почали використовувати екстракорпоральний фотоферез клітин крові (а також при аутоімунних захворюваннях). І наші пацієнти виїжджали за кордон, щоб отримати цю терапію. Ефект дійсно є, прояви ускладнення значно знижуються, але її треба проводити курсами. Всі пацієнти після будь-якої трансплантації органів чи кісткового мозку пожиттєво знаходяться на імуносупресивній терапії, оскільки завжди є ризик відторгнення. Органи у нас поки не трансплантують, але після ТКМ гострі періоди реакції ТПГ є. Наскільки мені відомо, наприклад, у Білорусі за одну процедуру фотоферезу наші пацієнти платили близько 1200 євро. У Західній Європі курс коштує 20-40 тис. євро - залежно від кількості процедур. Тепер же, навіть якщо пацієнти самі купуватимуть витратні матеріали для процедури, це буде дешевше, ніж їхати за кордон. Як мінімум, зможемо "витягувати" дітей, що лікуватимуться в "Охматдиті" до повноліття.

Ми завжди орієнтувалися на європейську політику ведення пацієнтів, на їхні стандарти у методиках заборів, обробки донорської крові. Все - за євростандартами, починаючи з контейнерів: опромінення, радіаційне опромінення, патогеноредукція плазми і еритроцитів, що блокує ДНК вірусів і бактерій.

- І поступово стало зрозуміло, що до цього має додатися екстракорпоральний фотоферез клітин крові?

- Ми це бачили і доводили, що час для цього обладнання купити, писали листи, обгрунтовували і ось нарешті воно у нас є. Представник фірми-виробника з Польщі провів навчання нашого персоналу (онлайн, бо через карантин не міг приїхати, а власного представництва в Україні немає), тренінг по роботі з опромінювачем. А процес заготовки клітин у пацієнта ми давно освоїли, стовбурові клітини з периферичної крові потрібні і для аутотрансплантації, і для алогенної – різниці немає. І навіть розробили власні методики, як збирати клітини для аутотрансплантації у малесеньких дітей: у нас бували навіть 8-місячні.

Після опромінення концентрат клітин повертається назад у кров і клітини самі по собі вже не викликатимуть реакцію. А прояви її можуть бути дуже важкі, в деяких випадках пацієнти помирають.

У нас думають: трансплантацію зробили – і молодці, а насправді після неї все тільки починається.

- Здається, процедура дуже проста, чому ж так дорого коштує?

- Витратні матеріали дорогі, препарат, машина коштує грошей. Одноразові комплекти, спеціальний пластик - все купуємо за кордоном. Витратні матеріали, щоб зібрати клітини, коштують 6000 грн. Машина сама по собі - 4 млн з копійками. До речі, у нас їх дві – іншу ще думаємо, де розмістити в новому корпусі. Є обмеження в часі: чим швидше клітини повернуть в організм, тим краще (і обладнання має стояти якнайближче до пацієнта - Ред).

- Зрозуміло, а відділення ТКМ ще досі у старому корпусі, не поряд. Олександре, ваше оновлене відділення працює ще так мало, а досягло успіху, про який мріяли роками. Як це вдалося? Враховуючи, що у 2018-му Центр дитячої онкогематології та трансплантації кісткового мозку зі скандалом припинив своє існування і операції з пересадки кісткового мозку відновилися не відразу.

- 25 серпня 2018 року я очолив відділення і вже 1 листопада ми провели першу алогенну трансплантацію, часу на відпочинок, перерви майже не було. Довелося швидко зібрати нову команду. Наступного дня після призначення отримав заяви на звільнення від усіх медсестер. Три доби вів перемовини з кожною, в результаті повернулися всі, крім старшої, матеріально відповідальної. І потім спільними зусиллями розпочали пошуки нових членів команди.

Звісно, важко було, щодня працював з 7-ї ранку до півночі, додому приходив тільки спати.

- Хто входить в вашу команду? Оновлену, я так розумію, відсотків на 90.

- З лікарів залишився тільки я. Зараз у нашій команді 7 лікарів, 18 медсестер. Лікарів добирав у різних місцях. Свого часу у період відпусток місяць пропрацював у відділенні інтенсивної хіміотерапії, що входило до складу Центру. Потоваришував там з лікарем, знав її чудовий професійний рівень і те, що її бачення сучасних підходів збігається з моїм. У критичний момент запропонував їй долучитися до побудови роботи за європейськими принципами, адже свого часу ми обоє побували на стажуванні в Європі. Ще з одним лікарем нам пощастило: вона дізналась про вакансію з оголошення. Після співбесіди зрозумів, що фортуна на моєму боці.

Далі команду формував за чіткими власними критеріями. Розробили анкету, відправили до медуніверситетів, отримав близько десятка відгуків, відібрав 4. Питання ставив стандартні і ті, що найбільше цікавили мене в людях, вимагав вільного володіння англійською мовою. Кандидатів, які писали "я все життя мріяв рятувати дітей" відкидав відразу – не здивували. За одного мама дзвонила просити, щоб взяли – теж відразу ні. Провів 4 співбесіди і 2 лікарів лишив. А серед медсестер і зараз триває ротація: студенти закінчують 6 курс і йдуть в інтернатуру, у когось змінюються особисті обставини, доводиться постійно поповнювати колектив. Це важка робота – 24 години на добу, інтенсивні діти, інколи вони помирають… Деякі навіть йдуть на пониження зарплати, аби робота була легша.

Найбільшою втратою була лабораторія - лабораторний ресурс обмежений в нашій країні. Але ми перерозподілили цей ресурс, повернули деяких "вигнанців", що колись звільнилися. Наприклад, повернувся фахівець, що займався типуванням тканин (потрібне для підбору донорів - Ред.). Через півроку він вже впровадив типування високої резолюції – дослідження, дуже важливе для неродинної трансплантації, якого ми раніше не робили.

- З цього й почалася підготовка до першої неродинної пересадки?

- Зі співпраці нашого відділення з лабораторією, адміністрацією лікарні і МОЗ, в якому залишилися люди, з якими ми розробили всю нормативну базу. А потім з’явилася монобільшість в парламенті, а в профільному комітеті Верховної Ради – люди, що займалися трансплантацією і вболівали за неї. І ось наприкінці 2019 року прийняли довгоочікувані зміни до законодавства, що дозволили проводити ТКМ від неродинних донорів в Україні

Далі – розробили відповідну постанову Камбіну, яку вже навіть провели, та наступного дня уряд пішов у відставку і все треба було розпочинати майже спочатку (підпис МОЗ, ухвала уряду тощо.). А у нас вже процес запущений, йде робота з неродинним донором, його вже навіть знайшли. Пам’ятаю ту суботу – йду в магазин і отримую смс, що завернули постанову. За дві години знайшов вихід на Іллю Ємця, через третіх осіб просив, аби підписав, бо новий міністр заявляв, що треба два тижні, аби вивчити документи. У мене і у хворої дитини не було цих двох тижнів.

- Тобто вже взимку був і запит на операцію, і донор?

- Звісно, це ж тривала процедура. Вся трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин - як айсберг під водою, всі бачать тільки його верхівку, кінцевий результат – посмішку дитини. А що відбувалося, аби його досягти, хто знає? Майже все знає Рома Куц, який створив перший в Україні реєстр донорів - БФ "Український реєстр донорів кісткового мозку", і підключив його до міжнародних баз. А все знаємо тільки ми з дружиною – скільки ночей ми писали-правили… Адже рутинна робота нікуди не дівається, а паралельно ще й на стажування їздив – у Москву, Литву, Білорусь, США, отримав другу вищу освіту. Насичене було життя!

ТАРИФ ІЗ 30-ВІДСОТКОВОЮ ЕКОНОМІЄЮ

- Виходить, тільки цієї постанови і зміни до закону не вистачало, щоб запровадити нарешті алогенні неродинні ТКМ?

- Так, змін в законодавстві і визначення, хто за це буде платити. Трансплантат дають команді, а не країні, тобто, ми за це відповідальні. І коли ми звернулися до німецьких реєстрів (а їх багато, регулюються Національним реєстром), нам надіслали запит: хто ми, що за команда, який досвід маємо, що робили раніше і плануємо? Два тижні чекали відповіді, нервували з Романом, поки нам відписали, що визнають "Український реєстр донорів кісткового мозку" та відділення такими, що відповідають вимогам, і готові з нами співпрацювати. Видихнули з полегшенням, хоча й розуміли, що ще невідомо, як платити. А комунікація з Європою – не те, що у нас: коли щось просиш, то свою частку зобов’язань мусиш попри все виконати. Несплата за трансплантат – це шалені репутаційні ризики для країни, які могли покласти край впровадженню неродинної ТКМ у нас.

Розрахунок тарифу ми тільки днями відправили в МОЗ, аби на державному рівні затвердили тариф оплати за трансплантат і налагодилося державне фінансування.

Отже, для першого випадку потрібні були благодійники. Попередню згоду надало керівництво фонду "Таблеточки", також погодився допомогти відомий хірург Артем Дубнов, який наразі депутат ВР. Потім, коли сплачували кінцевий інвойс, долучилася його колега-депутатка Оксана Дмітрієва. Вони власними коштами й оплатили перший неродинний трансплантат для першої неродинної ТКМ в Україні.

- Скільки ж вона коштувала?

- Сама донація безкоштовна, але треба сплатити за послугу, а саме витратні матеріали, роботу фахівців. В результаті, трансплантат від німецького реєстра, другого у світі за кількістю донорів, коштував 14 500 євро. Та коли почався етап логістики, ми з Романом вирішили повідомити німцям, що держава не оплачує процес, і поборотися за знижку. Написали, як є – що там думати, правда завжди перемагає. І там погодилися: раз така ситуація, робимо знижку на 10 трансплантатів, якщо в нашому реєстрі знайдуться донори. Так вартість знизилася до 6000 євро плюс 2000 євро за обстеження донора.

- У розрахунку, що в майбутньому буде ще 9 трансплантатів?

- Так, на рік, поки ще немає державного механізму оплати. Ми тільки-но розрахунки відправили, потім має бути постанова МОЗ, її затвердить уряд, створиться механізм заходу коштів на лікарню, підстави, на яких вона (лікарня - Ред.) буде розраховуватися. Коли це комунальне неприбуткове підприємство – одна справа, а "Охматдит", підпорядкований МОЗ, – інша. Багато адміністративних складнощів, але справа йде. Ми домовилися з Романом, що робитимемо пересадки системно, а не так, що провели раз, галочку поставили, хтось "ордени" за те отримав, як завжди, і крапка.

- А НСЗУ не може платити за трансплантати?

- Цього року служба не планувала цього робити, збиралася включити цю послугу в наступному, але треба щоб усі розрахунки готові були. І ви ж бачите ситуацію з НСЗУ, що взагалі відбувається… (тривають вибори голови НСЗУ - Ред).

- Хочеться розуміти, на скільки ТКМ в Україні обходитимуться дешевше, ніж зроблені у Європі?

- Середня вартість такої процедури у Європі - 150 000 доларів (у Німеччині, країнах Скандинавії, Великобританії — значно дорожче). Це без врахування витрат на проживання батьків (а вони мінімум півроку живуть там), які можуть складати 10-20 тисяч додатково. Звісно, економія буде, але не в 5 разів (такі популістські заяви вже звучали). Адже препарати в Україні коштують так само дорого, як і за кордоном. Дешевше – лише за рахунок наших низьких зарплат. За моїми розрахунками, економія виходить близько 30%. Якщо розвинемо власний реєстр донорів - буде ще дешевше.

Часто кажуть, що грошей в державі немає. Та якось я запросив в МОЗ дані, скільки у 2017-2019 роках було відправлено дітей на ТКМ за кордон. Вивів середню вартість кожної операції – близько 150 000 і вийшло, що на них витратили 19,5 млн євро. Виходить, вони знайшлися. Всі хочуть швидких перемог, але в цій справі так не вийде. Я пропоную з однієї посудини переливати в іншу. Направити частину коштів, передбачених на оплату лікування за кордоном, на "Охматдит", лікарня отримає розвиток. А коли ми візьмемо на себе всі неродинні трансплантації, то бенефіт складатиме близько 30%. Третина від 19,5 млн – це майже 6 млн євро, на які можна в інших регіонах розвивати трансплантаційні центри. Це процес на 5-10 років, але починати його треба сьогодні, інакше залишимося там, де ми й є.

- Які враження про першу неродинну пересадку? В чому були складнощі?

- Враховуючи специфіку нашої країни, вони були. Хоча мені, на щастя, трапляються люди, які багато допомагають. Думаю, коли у тебе світла ідея, в житті з’являються люди, які летять на неї, як метелики. І тепер, приходячи в міністерство, можемо говорити не "ми хочемо зробити", а "ми вже зробили і щоб продовжувати, потребуємо ось що". Це зовсім інший рівень діалогу.

Ризики були шалені. Багато осіб не зацікавлені, аби такі операції відбувалися. Свого часу у мене були представники турецьких, ізраїльських клінік, пропонували дуже легкий вихід. Не робиш нічого, а заробляєш гарні гроші: відправляєш їм пацієнта – отримуєш процент, спиш удома, маєш вихідні і спокій. Але ж за все, зрештою, хтось платить, в цьому випадку – платники податків. Тому я сказав - "добре, дякую, до побачення". Хоча, гадаю, не всі в нашій країні так відповідали. Бо це спокуса велика, хтось встояв, хтось ні.

А чисто з медичної, технічної точки зору трансплантація - це як переливання крові. Найважливіше при цьому - підготовка, умови і супровідна терапія. На них і йдуть ті шалені кошти, які треба сплачувати і за кордоном, і тут. Дороговартісна супровідна терапія, спеціальні умови перебування, трансфузійна терапія, яку нам забезпечує Центр служби крові. Всі препарати дуже дорогі: одна трансфузія тромбоконцентрату – 5000 грн за пакет, а іноді їх 30 треба на післятрансплантаційний період. І це не рахуючи витрат на препарати крові, імуносупресанти, антибіотики, протигрибкові…

- І не рахуючи підготовки лікарів…

- Ми вже виконували алогенні родинні трансплантації і пересадки від частково сумісних родинних донорів, проходили навчання. На початку року у мене лікар пройшов тримісячне стажування у Відні завдяки співпраці з доктором Крістіною Петерс, професоркою відділення трансплантації стовбурових клітин Дитячої лікарні Св. Ганни (Відень, Австрія). Хто займається ТКМ, знає – це фахівець світового рівня. Їй сподобалась наша молода команда, тож домовилася з австрійським благодійним фондом, який забезпечив лікарю проживання, стипендію і можливість навчатися. Цього року ми планували інтенсивне навчання для лікарів, знайшли на це позабюджетні кошти (грантові і благодійницькі), але пандемія все відклала. Так, один з моїх лікарів мав їхати у Мемфіс, виграв грант на навчання з інтенсивної терапії у онкохворих.

- Бачила дані, що наразі 92% ваших пацієнтів після трансплантації виживають. Це дуже хороший показник, так?

На даний проміжок часу – дуже гарний, але відсоток зменшиться, на жаль: будуть рецидиви. Перший топовий аналіз можна зробити лише згодом. Аналіз ранньої післятрансплантаційної летальності вже робити можна, ним займаємося. А перший змістовний з’явиться лише через 3 роки, фаховий – через 5, топовий – через 10-20 років.

ЗА ПРИНЦИПОМ "ТРЬОХ П"

- Всі ще пам’ятають скандал, після якого розформували Центр трансплантації в "Охматдиті". Тоді в МОЗ анонсували, що робота перебудується так, аби зловживання ліками зникли. Чи дійсно система змінилася і вони неможливі?

- Так, зміни відбулися. Перш за все, великою перемогою вважаю електронний облік медикаментів у лікарні. Є матеріально відповідальна медсестра, перелік препаратів на сайті, на дошці при вході у відділення, де його бачать батьки. Є системна робота з благодійниками. У нас закупівлі відбуваються, м’яко кажучи, специфічно, і коли щось не встигло доїхати, - благодійники виручають. Але все принесене офіційно постачають на склад, там ліки ставлять на баланс і ми їх враховуємо, що дуже важливо, коли потім рахуєш собівартість, фактичні витрати. Наразі вдалося зняти купівлю ліків з батьків на 95% завдяки державній програмі, бюджету лікарні, системній допомозі фондів (зараз тільки "Таблеточки" лишилися), юридичних, фізичних осіб. Наприклад, у мене є благодійник, який вже на 2 млн грн допоміг.

- Може, наївне питання, але за свою команду теж ручаєтеся, що це не ті люди, які братимуть з батьків "комісійні"?

- Я формував її за принципом трьох П: професіоналізм, порядність, патріотизм. При спілкуванні було важливо розуміти також базовий рівень людини, наскільки у нього "рухається" мозок, чи можна його потім "прокачувати". А відчуваючи відповідальність, відразу питав у кандидатів: на що будете жити? Подумайте, поспілкуйтеся з батьками, вирішіть це для себе, бо можливості дати гарну зарплату немає і нічого не можу вдіяти.

- А які ж зарплати у вашому відділенні?

- У інтерна зарплата 4000 грн з копійками, у мене ставка (хоча ми всі, крім інтернів, на півтори ставки працюємо) - 4900. Є ще ряд нарахувань за інтенсивність, нічні, за роботу з хімпрепаратами, але факт: ставка завідуючого відділенням - 4900 грн.

- Мене завжди дивувало, звідки держава бере ці ставки, як розраховує, як собі уявляє існування фахового лікаря на таку зарплату? Повертаючись до розмови про команду: тобто, відібрали тих, хто давав адекватні задовільні відповіді на питання?

- І розумів, що це не на місяць підробіток, а людина обирає стратегічний вектор свого життя. Цим треба жити, інакше не вийде. Це intensive care, інтенсивні хворі, яких інколи втрачаємо, важкі чергування. Я з розумінням ставлюся, коли хтось каже - це не моє. Це важкий хліб і ще й такий, знаєте, трохи сухенький.

- Попри все, неродинні трансплантації у нас можуть бути, лише потрібна визначена схема держфінансування?

- І сталість забезпечення матеріально-технічної бази, сталість процесу. Не можна дати кошти раз, а потім 6-7 місяців зупинки, виділити раз мільйон, а потім - тисячу. У нас досі працює така собі "система Семашко", в якій все безкоштовно і звідкись, за уявою деяких людей у кабінетах, повинно само взятися. Так не буває, про все треба подбати.

Ініціатива, як на мене, завжди повинна йти знизу. Якось спілкувався з колегою з регіональної лікарні, питав, чому не опромінюють препарати крові, це ж погано для пацієнтів, що йдуть на трансплантацію. Каже: "У нас немає опромінювача". Питаю: "Чому? Ви кудись зверталися – до адміністрації лікарні, до обласної держадміністрації?". Відповідь – "ні". То звідки ж воно візьметься? З нас – ініціатива, з "верхів" - регулювання і допомога. І сталість, на яку не повинні впливати політичні діячі.

Тетяна Негода

Фото - Юлія Овсянникова, Укрінформ