Нещодавно прем'єр-міністр Денис Шмигаль оприлюднив план виходу з карантину в Україні, який складається з п’яти етапів (детальніше про це - тут). За його словами, стартова точка реалізації цього плану може настати 11 травня за умови сприятливої епідемічної ситуації. Кожен етап має чіткі індикатори та залежить від динаміки поширення захворювання: «Поки що ми прямуємо до піку, який за розрахунками Національної академії наук очікується з 3 по 8 травня. Проте, в Уряду є план послаблень. І ми затвердимо, як саме будуть впроваджені перші етапи, щоб і бізнес, і громадяни мали змогу підготуватись до цього заздалегідь».

В зв’язку з цим Укрінформ звернувся до стратега, інфекціоніста та консультанта з управління змінами Вадима Арістова, запитавши його, коли і як можна безпечно послаблювати карантин, наскільки важливим є тестування населення, а також, що говорить наука про таке явище, як безсимптомна передача вірусу.  

- Пане Вадиме, завдяки чому розриваються ланцюжки зараження та коли карантин послаблювати гарантовано безпечно?

Ланцюжки в країні розриваються тоді, коли зменшується імовірність передачі інфекції. А це – виявлення і ізоляція тих, від кого може йти така передача. Це носіння засобів індивідуального захисту й публічна гігієна (пропаганда миття рук, дезінфекція вулиць, приміщень тощо). Це обмеження пересування та подорожей, заборона на скупчення людей, і також тимчасове закриття публічних закладів.

- А якщо дещо змінити  запитання: як уникнути розповсюдження інфекції при виході з карантину?

Перший критерій – взяття під контроль передачі інфекції. Цього ми поки що не досягли. Наприклад, в гуртожитку у Вишневому (місто під Києвом. - Авт.) людина звернулися ще 10-го квітня по медичну допомогу. Далі 14-го квітня вона померла. Тільки після другої смерті жителі добилися тестування – бо без важких симптомів їм у цьому відмовляли. До 21 квітня, поки не почався розголос в ЗМІ - ніхто цей гуртожиток на карантин не саджав.

Хоча вже після звернення першого хворого потрібно було вияснити його проживання в гуртожитку – і ізолювати в іншому місці. А всіх жителів – тестувати, оголошувати режим карантину в гуртожитку.

І таких випадків, на жаль, чимало. Робота з контактами інфікованої особи ведеться дуже погано. Але ж мають бути «медичні слідчі». Бажано, щоб це були фахові епідеміологи, однак головне не диплом, а виконання функції. Вони мають докладно вивчати маршрути хворого (хоча б за останні дві доби), знаходити тих, хто ймовірно з ним контактував, і таких людей також тестувати і саджати на обсервацію.

Другий критерій – створити достатню потужність системи охорони здоров’я, щоб перейти від «військового» режиму роботи – до «мирного». Це і зміна підходу щодо госпіталізації (коли кладуть на ліжка не лише тяжких хворих з COVID-19, але і з легкою формою - щоб ізолювати). Це і про алгоритм тестування - не лише з яскравою симптоматикою, але всіх з симптомами ГРВІ та певну частину безсимптомних. І робити це або через вибірку, або «хвилями» – щоб протягом 2 тижнів-місяця охопити все населення. Перше роблять в Ісландії, друге – поступово реалізують в США.

Для цього критерію потрібно вирішити і проблему із затримками результатів тестування. Бо є повідомлення, що в окремих регіонах зразки чекають по 8 діб. Або куди гірше… Лікарі спершу роблять швидкий тест, і якщо результат негативний – відпускають особу з явною симптоматикою додому.

Третій критерій - ізоляція та контроль за дотриманням режиму. З цим проблеми. Поліція поки не здатна відвернути вихід інфікованих з місць самоізоляції. А не виходити вони не можуть – бо домовлятися з сусідами про допомогу іноді наражає на ризик фізичного насильства.

Четвертий критерій – керування ризиком спалахів всередині лікарень. МОЗ намагається збільшити рівень захисту медиків, але забезпечення ЗІЗами - це лише один з елементів інфекційного контролю. Це система з багатьох вимог щодо поведінки персоналу, алгоритмів, заходів і інженерних конструкцій. І ця система у 99% лікувальних закладів, навіть приватних,- поки недостатня.

П’ятий критерій – превентивні заходи на робочих місцях. Наразі протоколів безпеки для кожного типу бізнесу немає. Тож фактично лише від менеджера/власника залежить наскільки безпечно працюватиме його підприємство, установа.

Шосте – керований в’їзд. Так, у нас перекрили кордони для авіа та залізничного сполучення, але от приватний транспорт… Люди спокійно собі їздять. З контролю - лишень термометрія. Хоча підраховано, що у такий спосіб можна відстежити лише 47% інфікованих. А якщо люди приймають жарознижуючі, то й узагалі – неможливо.

І останнє – сьоме – це розуміння громадою вимог і причин необхідності змінити поведінку. Згідно даних мобільних операторів, українці як мінімум вдвічі менше дотримуються обмежень, ніж жителі розвинених країн. А Вербна неділя і Великдень взагалі в нас пройшли особливо.

Тож перелічені пункти (виконання більшості з них – це відповідальність уряду та місцевої влади) якраз про те, що треба зробити, аби вийти з карантину гарантовано безпечно.

- Ви наголосили на важливості тестів. Скажіть, як все-таки впливає інтенсивність тестування, власне, наскільки достовірні українські цифри?

- Інтенсивність тестування (і далі розслідування контактів інфікованих) – найголовніше. Без цього немає надій, що далі можна буде уникнути карантину. Ми навіть не можемо поки протестувати більше 12% з тих, хто має симптоми ГРВІ. Зараз у нас охоплення населення тестуванням складає 0,077%. Наша потреба - в 12 разів збільшити тестування, аніж є зараз.

- Ваша організація підготувала стратегію виходу з карантину. Розкажіть про це детальніше.

- Наразі в України є два сценарії. Або зробити ставку на спасіння людей, і вбивати при цьому економіку карантином, або відмовитись від карантину і втратити десятки тисяч життів. Наш Revival Institute for Future розробив третій сценарій – вихід з карантину без жертв, коли ми турбуємося і про життя, і про економіку.

Для цього потрібно створити ефективну вертикаль збору інформації з лікарень, щоб ми мали точні дані: скільки зараз звертаються на гарячі лінії з симптомами, скільки надходить хворих, скільки заповнено ліжок, скільки ліжок заповнено в реанімаціях з апаратами ШВЛ. Тоді ми зможемо чітко прогнозувати завантаження медичної системи за математичною моделлю.

«Стратегія пунктиру» передбачає, що суворий карантин вестиме до поступового звільнення ліжок в реанімаціях. А це найбільш дефіцитний ресурс. І, відповідно, ми зможемо обґрунтовано оголосити практично повне (але тимчасове) скасування карантину. Тобто перейти до вільного режиму роботи економіки, коли тільки люди з групи ризику сидять в карантині, а економіка – працює повністю (без обмежень).

Приміром, два тижні суворого карантину і два тижні роботи в кілька змін (щоб напрацювати необхідні товари і надати послуги). Два тижні - це умовна цифра, для розуміння, тому що насправді це повинно визначатися через математичну модель прогнозування.

Це необхідні кроки, щоб не обвалити економіку й не вийти за ліміти можливостей у реанімаціях. Це зменшить темпи зростання епідемії. І такі малі «пробіжки» врятують підприємства.

Це, наче накласти джгут. Його то послаблюють, щоби кров пройшла по всій кінцівці і тканина не померла, то - знову натягають, щоб зупинити кровотечу. Те саме з країною: утримати економіку, утримати людей з роботою і зарплатою, напрацювати всі необхідні накопичення, провести всю необхідну логістику тощо.  А потім знову повернутися на карантин. Утім, при поверненні, люди сидітимуть вдома уже з зарплатою, а міста - з заповненими складами.

Звучить як фантастика? Можливо, але для нетипових викликів вихід – лише у нетипових стратегіях.  Бо такого у світі ще не було. І поки не перехворіє значна частина населення, хоча б 60%, у нас немає наукових підстав очікувати тривалого скасування карантинних заходів. Наприклад, у Великій Британії кажуть, що ці карантинні заходи потрібні на 12-18 місяців. Тож або просто почати приховувати смертність і говорити, що зараз головне економіка, а помруть ті, хто "мають" померти, або – "стратегія пунктиру". 

- У МОЗ декілька разів прогнозували піки епідемії в Україні: то в середині, то в кінці квітня. Напередодні казали вже про травень. А буквально вчора глава МОЗ Максим Степанов заявив, що піку взагалі можна уникнути. Але за умов, якщо українці дотримуватимуться рекомендацій. А ви що ви про це скажете?

- Українців завжди потрібно чимось лякати. Як ото дітей, мовляв, не ляжете спати – прийде бабай. І якщо перенести це на реалії, то ми бачимо, що показник R0 (базове репродуктивне число – кількість людей, які інфікуються від одного інфікованого) в нас знижується. Карантинні заходи працюють. Тобто більшість ланцюжків зараження розриваються, інфекція передається меншій кількості людей.

Але… Слово «пік» можна використовувати лише тоді, коли після цього йде спад, а я причин для спаду захворюваності зараз не бачу. Тільки в короткій перспективі – на 1-2 міс. Тому що спад можливий тільки в двох ситуаціях. Якщо значна частина населення перехворіє і з'явиться колективний імунітет, тобто перехворіють десятки мільйонів українців. Це не скоро станеться. Або почнеться дуже інтенсивна робота по виявленню та ізоляції хворих і тих, хто був у контакті (і ймовірно скоро захворіє). Але для цього, повторюся, повинна з’явитись інфраструктура, яка зараз в Україні відсутня.

Звісно, карантин не може тривати вічно. І коли його знімуть (послаблять) – знову матимемо періодичні спалахи, другу хвилю захворювання.

- Багато розмов про безсимптомні випадки коронавірусу, тобто, людина хворіє, заражає інших, але сама про це не знає. Що про це відомо сьогодні?  

- Ще у лютому було чимало окремих досліджень, коли шляхом ПЛР-тестування знаходили людей, в яких інфекція протікала без зовнішніх ознак (відсутні кашель і утруднення дихання, а температура підіймалася не вище 37,5 градуса). Однак, тоді це були поодинокі випадки. А далі проводилися дослідження.

Наприклад, вагітних жінок, які поступили на пологи у два шпиталі Нью-Йорку. При тестуванні 210 жінок було виявлено, що 16% з них мали позитивний результат на коронавірус. А з цих 16% - 88% (!) повністю асимптомні.

Є також дослідження персоналу на авіаносці «Теодор Рузвельт». У 15% знайшли інфекцію, з них – 60% асимптомні. Тюрма в Огайо: при тестуванні 2,5 тисячі ув’язнених в 88% виявили коронавірус, із них - 95% асимптомних.

Тому навіть на державному рівні в США головний інфекціоніст, радник президента Трампа Ентоні Фаучі формулює безсимптомність як типову ознаку цієї інфекції. Його оцінка більш скромна (25-50%) – як бачимо дослідження демонструють і більші цифри.

Головне при цьому зрозуміти – через асимптомний перебіг інфекція будує довгі ланцюжки передачі і знаходить вразливих людей. Тих, що можуть перенести хворобу з інвалідизуючою тяжкістю або померти. З таким охопленням – кількість смертей від хвороби може бути значною.

- Тобто визначати «асимптомного» інфікованого можна лише тестами? А що говорить про це явище наука? Це якісь особливості організму?

- Саме тестами – полімеразною ланцюговою реакцією.  Щодо науки, то на сьогодні передачу вірусу при асимптомному перебігу ретельно вивчають. Скоріш за все, такі випадки характеризуються виробленням меншої кількості антитіл до вірусу - в порівнянні з середнім і важким перебігом. Імовірно, рівень імунітету знаходиться в залежності від вірусного навантаження -  яку «дозу» вірусів отримала людина. Однак це гіпотеза, її зараз перевіряють.

Що важливо: навіть якщо коронавірусна інфекція протікає без симптомів, вона все одно може завдати шкоди легеням. Є дослідження, коли у виявлених на ПЛР тесті пацієнтів проводили комп’ютерну томограму – і за характерним ураженням легеневої тканини впізнавали COVID-19. Поки незрозуміло, чи були це справді асимптомні хворі, або в них симптоми виявилися б пізніше (так звані пресимптомні хворі) – і їх просто зловили діагностикою раніше.

Однак зрозуміло одне: ця інфекція становить особливий виклик для людства, і нам потрібно весь час покращувати відповідь на нього. На рівні медичної системи, протиепідемічної системи, системи національної безпеки.

В результаті COVID-19 наші системи повинні змінитися. Щоб ніколи знову ми не зустрічали виклик настільки незахищеними.  

Мирослав Ліскович, Київ

Останнє фото: Іван Марчук, "Сегодня"